2022.09.05

患者様のご紹介について

患者様のご紹介について

外来受診のご紹介

ご紹介方法

患者様やそのご家族様からのご予約(お電話)が可能です。ご紹介状その他検査データをお渡しください。

なお、緊急性が高く、当日受診が必要な患者さんのご紹介は、
代表電話【代表電話:03-5879-7821】平日9:00~17:00 までにご連絡下さい。

画像診断(CT/MRI)の検査目的でのご紹介

ご紹介方法

医療機関様からのみのご紹介で事前のご予約が必要となります。

ご予約に当たっての手続き

  1. 当院代表電話までお電話ください【代表電話:03-5879-7821
    受付時間:平日・土曜日 9:00 ~ 17:30
    ご紹介の患者様の氏名、性別、生年月日、検査種別、部位、造影のご希望、ご紹介元医療機関名および医師名等ご予約に必要な情報をお伺いします。
  2. 診療情報提供書をご記載の上、FAXにて【03-5879-7923】まで送付ください。
    また造影検査をご希望の際は、造影問診票・造影同意書も一緒に送付ください。
    ※返送用のFAXはお送りいたしません。
  3. ご予約票と共に診療情報提供書を患者様もしくはご家族様にお渡しください。

※各書類を以下よりダウンロードできます。(PDFデータ)ご利用ください。

造影検査ご希望の場合

  1. 同意書を用いてご説明の上、問診表とともに、患者様にお渡しください。
  2. 造影検査をご希望の場合、当日の患者様の問診表の内容により、単純撮影となる場合がございますので予めご了承ください。
  3. FAXにて【03-5879-7923】へ事前に造影問診票、造影同意書を送付ください。

当日の持ち物

  • ご予約票
  • 保険証や医療証
  • 当院の診察券(お持ちの方)
  • 診療情報提供書(紹介状)の原本

ご入院のご相談

当院【地域連携室】にご連絡ください。レスパイト入院も承っておりますので、お電話口の担当看護師もしくは医療ソーシャルワーカーにご相談ください。

受付時間

平日 9:00 ~ 17:00

お問合せ先

地域連携室直通:03-5879-8256
※繋がりにくい場合、代表電話:03-5879-7821までお電話ください。

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